A hamis követelésekről szóló törvény részeként a csalások visszaszorítása érdekében a kormány egyre gyakrabban veszi figyelembe a 72 órás szabályt és a Medicare-t. Ez a szabály fejfájást okozhat a kórházi adminisztrátoroknak, mert könnyen előfordulhat, hogy véletlenül megsértik a szabályokat a költségtérítési számlák benyújtásakor.
72 órás szabály és gyógykezelés
A 72 órás szabály a Medicare Prospective Payment System (PPS) része. A szabály kimondja, hogy a kórházi felvételt megelőző 72 órán belül végzett járóbeteg-diagnosztikai vagy egyéb egészségügyi szolgáltatást egy számlába kell kötni. A szabály másik megfogalmazása az, hogy a fekvőbeteg-ellátást követő 72 órán belül végzett járóbeteg-ellátás egy igénynek minősül, és nem külön-külön, hanem együtt kell számlázni.
Példák a 72 órás szabály hatálya alá tartozó diagnosztikai szolgáltatásokra:
- Labormunka
- Radiológia
- Nukleáris medicina
- CT-vizsgálatok
- Érzéstelenítés
- Kardiológia
- Osteopátiás szolgáltatások
- EKG
- EEG
Nem kapcsolódó diagnosztikai szolgáltatásokat tartalmaznak
A 72 órás szabály egyik zavaróbb aspektusa, hogy a nem kapcsolódó járóbeteg-szolgáltatások a fekvőbeteg-műtéthez köthetők.
Tegyük fel például, hogy egy beteg elmegy a kórház ambuláns központjába, és röntgenfelvételt készítenek a lábáról. Fájdalmakat érzett a lábában, ezért ezt ki kell vizsgáltatni. Úgy tűnik, hogy ez önmagában kerül kiszámlázásra, minden egyéb követeléstől elkülönítve. Ha azonban ugyanaz a beteg 72 órán belül bejelentkezik a kórházba egy korábban tervezett fekvőbeteg műtét miatt, akkor a lábröntgen a műtéttel együtt kerül kiszámlázásra. A műtétnek nem is kell a lábán történnie. Lehet, hogy ez egy teljesen független eljárás, például szívműtét. Ebben a forgatókönyvben az a fontos, hogy a röntgen diagnosztikai szolgáltatás volt.
Egyéb szolgáltatások kizárhatók
A "diagnosztikai szolgáltatások" és az "egyéb szolgáltatások" közötti különbségtétel kulcsfontosságú a 72 órás szabály és a Medicare működésének megértéséhez. Nézzünk meg egy másik forgatókönyvet, hogy lássuk a kettő közötti különbséget. Ugyanaz a beteg, mint fent, miután megállapította, hogy ízületi gyulladása van a lábában, másnap visszajön a járóbeteg-központba fizikoterápiás kezelésre. Mivel a lábán végzett fizikoterápia nem kapcsolódik a korábban tervezett szívműtétéhez, a fizikoterápia a szívműtéttől külön számlázható.
E szabály alól azonban van kivétel. Ha a fizikoterápia egy 72 órán belül elvégzett műtéthez kapcsolódik, akkor a fizikoterápia a fekvőbeteg-műtéttel együtt történik, mivel kapcsolatban vannak. Ugyanezt a páciensünket példaként használva a terápia egy csomagba kerülne, ha sürgősségi lábműtéten esett át, mivel a terápiát a műtött lábon hajtották végre.
Nyilvántartás
A számlák megfelelő feldolgozása (és kifizetése) érdekében a kórháznak megfelelő nyilvántartást kell vezetnie. Ez azért van így, hogy a Medicare minden pácienst egy Diagnosztikai Kapcsolódó Csoportba (DRG) tudjon besorolni. Minden egészségügyi számlának tartalmaznia kell a következő információkat, hogy megfeleljen a követelményeknek:
- Diagnózis (a fő oka annak, hogy a beteg kórházba került)
- Szövődmények és társbetegségek (másodlagos diagnózis)
- Elvégzett eljárások
- A beteg életkora
- Nem
- Elbocsátás (rutinszerű volt, vagy átvitték a beteget stb.?)
A megfelelőség megőrzése
Amint látja, nagyon könnyű tévedésből duplán kiszámlázni a Medicare-t. Ha egy kórházat rajtakapnak ezen, komoly büntetésekre számíthatnak. A törvények betartásának elősegítése érdekében egyes kórházak számítógéppel segített auditálási technikákat (CAAT) alkalmaznak, hogy segítsenek felismerni a különálló számlákat, amelyeket valóban össze kellene kötni.
